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患者蒙某某，女，60岁，布依族，已婚，现住金沙县桂花乡滥坝村野鸡坎组21号。因'多饮、多尿、体重下降、肢端麻木半年，头昏2月'于2024年11月07日13时50分入院。 1、病例特点：现病史：近半年前患者无明显诱因出现烦渴多饮、多尿并体重进行性下降，每日饮水量约2500ml以上，尿量与之相当，体重下降约20kg，感四肢肢端麻木，时感双上肢针刺样疼痛，无肢端苍白、冰冷、间歇性跛行，无肢体功能受限，未予重视。2月前患者无明显诱因出现头昏，呈阵发性，感头脑昏沉不清醒，伴视物模糊、疲乏不适，无恶心、呕吐、头痛，无眩晕、耳鸣、晕厥，无言语及肢体功能障碍等不适，未予特殊处理。2天前因家属发现其明显消瘦遂于当地私人诊所予以测末梢血糖达20.6mmol/L，予以口服'盐酸二甲双胍片'（具体规格不详）。今为求进一步诊治遂就诊我院门诊，完善葡萄糖、血脂、尿液分析及糖化血红蛋白后以'2型糖尿病伴血糖控制不佳'收入我科。患者自发病以来精神、饮食及睡眠欠佳，大便正常，体重下降约20kg。体查：T36.0℃，P79次/分，R20次/分，BP114/72mmHg。神志清楚，精神欠佳，营养中等，体型偏胖，查体合作，问答切题。双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈部淋巴结未触及明显肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。四肢无畸形、肿胀。NS（-）。辅查：今我院门诊尿液分析：白细胞+-；糖化血红蛋白：8.5%；血脂三项：TC5.52mmol/L；甘油三酯：3.68mmol/L；葡萄糖15.00mol/L；入院后查随机末梢血糖：15.2mmol/L。2、拟诊讨论：初步诊断：（1）2型糖尿病性周围神经病；（2）2型糖尿病伴血糖控制不佳；（3）脑动脉供血不足？（4）2型糖尿病性视网膜病变？（5）高脂血症。（1）2型糖尿病性周围神经病；（2）2型糖尿病伴血糖控制不佳；（3）脑动脉供血不足？（4）2型糖尿病性视网膜病变？诊断依据：1）老年女性，因'多饮、多尿、体重下降、肢端麻木半年，头昏2月'入院；        

2）辅查：我院门诊糖化血红蛋白：8.5%；葡萄糖15.00mol/L；入院后查随机末梢血糖：15.2mmol/L；（5）高脂血症诊断依据：血脂三项：TC5.52mmol/L；甘油三酯：3.68mmol/L。鉴别诊断：（1）1型糖尿病：该病发病年龄多年轻，起病急，症状明显，病程进展快，胰岛素依赖，多有酮症倾向，胰岛素自身抗体阳性，结合患者年龄及病程长、起病缓慢，故排除；       

（2）甲状腺机能亢进症：甲状腺激素过多使肝糖原分解增加，加速新陈代谢，且能提高人体对儿茶酚胺的敏感性，使机体代谢亢进，葡萄糖的利用增加，进一步完善甲状腺功能检查协助排除。

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辅查：粪便常规、凝血功能、D2聚体、电解质、肝肾功能：均未见明显异常；血细胞分析(五分类):Neu% 72.30 %↑、MPV 12.60 fL↑、PDW 18.80 ↑、P-LCR 45.60 %↑；(定性)乙肝两对半:HBsAb 阳性，余阴性；梅毒及艾滋：均阴性；甲功五项(化学发光法):FT4 16.14 pg/mL↑；TCD：（1）椎基动脉呈收缩状态；（2）脑血管调节功能欠佳；颈部血管彩超：双侧颈动脉硬化；双侧颈静脉结构未见明显异常；头颅MRI回示：双侧大脑白质变性（Fazekas1级)；心电图：（HR）窦性心律；心电轴左偏。

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会诊意见：   2024年11月11日09时40分        现见证：口苦口干，闷热汗出，头昏，四肢麻木、乏力，足心烦热，脚挛急，舌淡胖苔薄白，脉细。辨为：少阳病，头晕，肝郁化火证，治以：和解少阳，清热化火，滋补肝肾，活血化瘀。1、给予小柴胡汤，丹栀逍遥丸合方加减：柴胡25g、黄芩15g、半夏15g、党参20g、炙甘草5g、干姜5g、大枣20g、生石膏30g、牡丹皮10g、栀子10g、柴胡15g、当归15g、白芍20g、白术15g、茯苓20g、薄荷5g，生地15g、苦参10g。

按：经过九天治疗，患者口苦口干，头昏，脚抽筋等症状消失。闷热汗出，足心烦热，四肢乏力、麻木等症状好转百分之八九十。

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