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第六章 温里剂

补益剂和其他章都体现了温里治法。比较典型的温里为主的方数量不多，但本章体现了一个大的治法，就是八法中的温法，治疗里寒证的治法。温里剂的章概述，内容比较多，要结合前面八法中的温法的内容进行学习。

温里剂强调要注意寒邪的来路。尽管有各种各样的里寒证，原因都不外乎两种：一是寒邪直中，外寒直接越过体表、皮毛侵犯经络、骨节、肌肉，或者直接侵犯某些脏腑，即外来之寒。二是阳气不足而造成寒从中生。针对这两种原因造成的里寒证，在治法上有所不同。两者在临床上往往是相互影响的：外寒入里伤阳，伤阳以后，则寒从中生。因此外寒入里，大多数继发寒从中生。寒从中生，里寒盛了，则阳气不足，卫外不固，容易引起外寒直中。因此，在病机分析的时候，需要清楚外来之寒和内生之寒，但在临床实际使用的时候，常将两者结合，常需温补结合。

里寒证分为三类：

一类是寒邪越过体表皮毛，侵犯经络、肌肉、骨节，它已经脱离了表寒，但是来源还跟外寒有关。这个层次损伤阳气的程度相对轻浅。

第二个层次是中焦虚寒，里寒产生的核心在脾胃。

第三个层次，是心肾阳虚，从伤寒六经证治的角度来讲，是少阴阳虚，治当回阳救逆。所以教材分温经散寒、温中祛寒、回阳救逆三节，体现了三个层次。但是非常标准的里寒证是中焦虚寒，因此作为第一节。温经散寒放在第三节。寒在脏腑，除了中焦虚寒以脾胃虚寒为主和少阴阳虚以心肾阳虚为主以外，其他各脏也有虚寒表现。例如，肺气虚寒，一般结合中焦虚寒治疗，培土生金。肝经虚寒，则根据肝肾同源而治。有些教材是完全按照五脏来分温法，但历来中医教材是分三个层次。

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第一节 温中祛寒

温中祛寒，适用于中焦虚寒证。中焦虚寒证应该说是中焦阳气不足。

理 中 丸

（《伤寒论》）

【组成】

人参 干姜 甘草炙

 白术各三两（各90g）

【用法】

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上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大（9g）。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四服，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。（现代用法：上4药共研细末，炼蜜为丸，重9g，每次1丸，温开水送服，每日2～3次。或做汤剂，水煎服，用量以原方比例酌减。）

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【功用】

温中祛寒，补气健脾。

【主治】

1.脾胃虚寒证。脘腹绵绵作痛，喜温喜按，呕吐，大便稀溏，脘痞食少，畏寒肢冷，口不渴，舌淡苔白润，脉沉细或沉迟无力。

2.脾阳虚失血证。便血、吐血、衄血或崩漏等，血色黯淡，质清稀。

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3.脾胃虚寒所致的胸痹，兼见胸脘痞满，逆气上冲心胸；或病后多涎唾；或小儿慢惊等。

理中丸是《伤寒论》中的名方，也是基础方。

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病机分析：

中焦脾胃，纳运水谷，如果中焦虚寒，阳虚失温，人体热力则来源不足。由于脾主四肢肌肉，所以有四肢不温的表现，并以手足为主，冷不过肘、膝。阳气的五大功能之一是温煦，如果失于温化，津液容易凝聚。由于失于温通，气机阻滞，脾胃气机升降的失常而致呕吐、泄泻、腹痛。由于阳虚失温，造成吐、利、腹痛，往往喜温喜按。而舌质较淡，脉沉弱，这是阳虚的舌脉特点。

中焦虚寒的临床表现，主要为失温、失运、失化。由于气有固摄作用，如果阳气不足，可以产生津液的固摄问题。所以理中丸主治里，有阳虚失血，病后喜唾涎沫的表现。小孩子长期吐、泻，经常流口水，也是这个道理。阳虚失血，从理论上讲，吐血、衄血、便血，以及月经过多等等都可以出现，但是临床一般以下部出血的为多。理中丸的主治分三个部分，第一部分是基本的中焦虚寒见症，四肢不温，腹痛，喜温喜按，呕吐泄泻，以及舌象、脉象。第二部分是阳虚失血。第三部分是阳虚型胸痹，是因阳虚引起相对的阴寒内盛，气机不通而致。理中丸是个基础方，阳虚型胸痹用这个方，要结合具体症状，胸痹往往兼夹痰瘀，要针对痰瘀加减配伍，组成复合方剂。

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治法：

理中丸温中祛寒，补气健脾，温补结合。温里剂的概述也反复强调温和补相结合的方法治疗虚寒证。内生之寒温必兼补这是从仲景时代开始，对后世影响很大的原则。

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方义分析：

君药干姜，温中阳，侧重于祛内寒，补脾胃。干姜和人参结合，体现温补结合，针对脾胃阳虚。佐药白术是针对脾不健运，阳气不足，运化无力。甘草既能帮助人参补气，又能够调和药性，使药力持久发挥作用。关于君药，过去的医家意见并不统一。一些认为应以人参为君，理由是阳虚的本质还是虚，这类医家的意见占少数。比如成无己就认为人参为君。多数医家认为应以干姜为君，毕竟理中丸主治是以寒为主。《伤寒论》、《金匮要略》的方，用人参为君的极少，多用于助正祛邪，处于辅助地位。

理中丸为丸剂，丸者缓也，如果要它发挥迅速的作用，仲景认为丸不及汤，则用理中汤，又叫人参汤，用以治胸痹，能比较迅速地打开阴寒凝聚。

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配伍特点：

温补结合，以温为主。

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辨证要点：

四肢不温，腹中绵绵作痛，呕吐，便溏，舌淡苔白，脉沉细。这个方里提到腹痛，历来多数医家认为是脾胃阳虚，寒性收引所致。也有的把腹痛和肝结合起来，认为是脾胃阳气不足，土虚木贼所致，但作为这个方的用药来说，并不支持这一观点。

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理中丸有一系列的附方，如：附子理中丸、楂曲理中汤、砂半理中汤、理中化痰丸，还包括连理汤这类。临床常用附子理中丸，也有加肉桂成桂附理中汤的。它的特点是：中焦虚寒比较重，特别是在四肢不温或者吐、利比较突出的，往往加附子，增加温阳的力量。有的说加附子，是脾肾阳气不足，这倒不一定，附子理中丸也常用于中焦虚寒。加肉桂，一般都涉及脾肾阳气不足。

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