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结直肠癌肝转移最新进展

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2022ESMO指南更新：结直肠癌肝转移局部治疗的目标和手段选择

 

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本期主讲人   徐达 副主任医师

引言

        在上一期内容中，我们和大家分享了2022版指南中关于可切除/潜在可切除结直肠癌肝转移的治疗，以及局部治疗(LT)在寡转移性疾病患者管理中应用的相关内容。在本期中，我们将继续针对结直肠癌肝转移局部治疗（LT）的目标和手段选择的相关更新内容的指南原文进行翻译，希望能和大家继续学习思考。

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局部治疗(LT)的目标和手段选择

根治治疗方法

       获得肿瘤的完全根除可以使用手术 R0 切除和/或 A0 消融（在影像随访中达到完整消融边界和 NED的证据）。对于 OMD 局限于单个器官（最常见的是肝脏或肺）或几个器官或部位（主要是内脏转移，例如肝脏和肺）的患者，存在潜在的治愈可能。在这种情况下，接受根治性R0切除或A0消融转移病灶的患者中有20%-45%可以获得长期生存甚至治愈。

       由于缺乏比较手术和非手术治疗转移的随机研究，手术仍然是可切除 OMD 患者的标准治疗方法。热消融（TA）和放疗可实现小转移灶较高的肿瘤完全毁损率，如果手术的侵入性较大，可将其视为替代治疗方案。

        肝和肺转移患者的预后优于其他转移部位的患者。例如，由于局限的肺转移生长缓慢且生存期较长，因此采用定期监测影像学的“观察和等待”策略可能也是合适的。既往数据显示，不同转移部位OMD的预后不同，可能反映了其分子表达的差异。在全身治疗开始之前和获得最佳化疗反应时，选择最好的“适合场景”的治疗策略应该考虑所有这些因素，作为 MDT 治疗决策的一部分。

以非根治治疗目的使用 LT

       对于有更广泛转移的患者，LT 的价值可能有助于获得长期生存或延长 PFS，但很少能治愈。在这里，LT 是多模式治疗方法的一部分，针对转移部位提供良好的局部控制和适当的全身治疗的暂停，目标是转移的长期控制并可能改善 OS。例如，既往研究CRC 肺转移消融后的中位无化疗生存期在总人群中为 12.2 个月，在仅有肺转移的患者中为 20.9 个月。

OMD 中 LT 的模式

       图 1 总结了 LT 的模式。补充图 S1 概述了 OMD 的管理（可在https://doi.org/10. 1016/j.annonc.2022.10.003 获得）。

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图 1：结直肠癌肝转移的局部治疗（LT）

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补充图 S1：寡转移性疾病的管理

无潜在转化可能的晚期和转移性疾病的管理

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        考虑到 2016 年 ESMO 共识指南中确定的几个因素，建议进行 MDT 讨论以确定每个患者的最佳治疗方法（参见补充表 S3，可在https://doi.org/10.1016/j.annonc. 2022.10.003.获得），例如临床表现（诊断时即将出现的症状，PTL）、肿瘤的组织学和分子生物学、患者特征（年龄、PS、合并症、社会经济因素）、治疗目标和治疗相关问题 [毒性、生活质量 (QoL) 等]。在为 mCRC 患者制定最佳治疗方案时，必须考虑上述所有因素和病史。

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补充表 S3：一线治疗的取决因素

       体弱的患者不能耐受具有潜在副作用的联合治疗方案。在这些患者中，主要治疗目标是维持生活质量和改善症状。这些患者可以改为接受较低毒性的治疗，例如氟嘧啶单药治疗或与贝伐珠单抗联合，或在左半RAS-wt中使用抗 EGFR mAb。2016年ESMO共识中确定，治疗分层的初步考虑是患者“适合”或“不适合”治疗。

       对于身体健康、器官功能良好且没有明显合并症的患者，年龄本身并不是联合治疗的禁忌症。建议进行完整的老年学评估，以考虑可能影响治疗耐受性和依从性的所有因素。

        肿瘤特征对于预后和治疗反应的预测都至关重要。肿瘤负荷、转移部位（一个或多个器官）和原发肿瘤的位置，或与原发肿瘤相关的即将发生的症状（出血或肠梗阻）可能会影响治疗策略。

       如上所述，原发肿瘤部位（PTL）和突变状态是决定最佳治疗方法的关键。原发肿瘤位于脾曲近端具有预后意义，提示较短的生存期，并与肿瘤特性、转移部位以及对化疗和靶向的疗效不佳相关。必须强调的是，与位于脾曲远端的肿瘤相比，右半结肠肿瘤通常在 PFS 和 OS 方面从抗 EGFR mAb治疗中获益较少，尽管如此，两者的缓解率类似。

       传统的根据治疗目标将患者分为四组的ESMO 分组已经发生演变。适合治疗患者的治疗目标根据不同的情况而有所不同（见补充表 S5，可在 https://doi.org/10.1016/j.annonc.2022.10.003 获得）：（i）治愈，通常通过手术实现，在OMD 局限于肝、肺和其他孤立器官的情况下，(ii) 通过化疗获得良好的反应和降期，实现对初始无法切除的肿瘤进行治愈性治疗，以及 (iii) 尽管有化疗反应但仍无法进行根治手术或 LT，通过局部治疗改善肿瘤相关症状，延缓肿瘤进展并延长生存期并同时保持生活质量。在第3组患者中，连续治疗的概念证实，所有不同治疗方案的序贯治疗可延长疾病控制时间并提高生存率。此外，肝移植正在成为 CRLM 患者的一种治疗选择，但随机研究仍在进行中。

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补充表 S5：根据患者“适合”或“不适合”进行治疗分层的修订版 ESMO 分组

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