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导读

   李冠杰老师全面辨证体系下的气证解读，直指临床，非常实用，请看徐文灿师兄是如何理解气证，并在临床中如何鉴别运用诸多气证方剂的。

李老师讲过，如果有肠鸣就可以合上半夏泻心汤，有里虚寒的合理中丸，就是说见了证我们就合方，就和马师兄的那个患者一样，有里实了该用小承气汤就可以用，这个不用怀疑，一定要相信自己的判断。

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我自己的一个患者，今年4月17号来时说胃胀气，检查后不在胃，就是一个腹胀，肚子鼓的跟小鼓一样，问诊就是按李老师的那个问诊单做的。

我们初步临床刚开始接触李老师这个体系，这个问诊单是一定要一步都不能省，一定要按部就班的做，表里半水血气慢慢的来，等熟练了以后再用简易的问诊表来做。

继续说病例，问他吃饭还可以，说明没有影响到他吃饭。问他口中和，有两个意思，没有口干就没有里热，然后口中和有可能是虚证或者寒证。大便不成型，小便偏数，这里的小便数是什么原因引起来的，咱们试着分析一下，他这小便数绝对不是什么前列腺，或者水证的表现。为什么呢？因为他只是一个数啊，不是说那种频数，我们想象一下这个腹部，腹腔里有膀胱，腹部胀满的时候，有可能往下压迫到膀胱，比如说膀胱一次储尿量500毫升，受到压迫以后，400毫升就感觉到便意需要排便了，他应该就是这样受到压迫以后的一个小便数。所以没有过多的考虑就给他用了厚朴生姜半夏甘草人参汤，喝了以后也很快就好了，应该是给他用了五天的量。

一般我就是这样，慢性患者给他开七天，一些偏远的患者，他们有要求的就是十天，一些那个比较近的，或者是比较急的病，或者时间短的病，一般就是用五天的量。这样很容易得到患者的一个反馈，假如我们用的方证用错了呢，有一个改正的一个机会，这是厚朴生姜半夏甘草人参汤。

下面呢，我们再学习一下茯苓饮。

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看组成茯苓人参白术，如果加上甘草就是四君子。这里面还有什么方子呢？枳实白术，刚才我们说了一个枳术汤。还有陈皮生姜就是橘枳姜汤。用的时候还会做一些加减，加上半夏就是合上了小半夏汤。病理：里虚水实气实。辩证要点：胸满腹胀，心下痞，纳差，小便不利，等等一些症状。散剂的比例：茯苓3人参3白术3枳实2橘皮2生姜4。根据这些症状：气满不能食，吐水，纳少，疼痛，胀饱，首先很容易想到一个西医的病胃炎，胃镜检查慢性萎缩性胃炎经常见到这些症状。我从一九年到现在已经治了几十例，就有一例患者没有治好，因为他喝了一星期的药，实在喝不下去，喝多少吐多少，其他的患者都好了。他这个好，不是我们中医说的这个好，是西医让他吃一段时间药以后再让他去做胃镜，没有萎缩性胃炎这个诊断了。萎缩性胃炎，往往第一诊主诉就是胃胀，堵得慌，胃疼，做腹诊腹部肌肉绷直的特别厉害，也并不是大承气汤的痛不可及，也不像大柴胡汤一按就疼，就是按的时候还要费些力气，那种疼就是肌肉的绷直的状态。慢性萎缩性胃炎，首诊茯苓饮证的可能性很大，90%以上都有茯苓饮证，用了以后，胃胀纳差的表现减少了，然后再根据症状可以给他用理中汤或者半夏泻心汤，甘草泻心汤，反正也可以合方嘛。胡老的经验，嗳气打嗝厉害的橘皮量可加大，用到30克以上。吃的少胀满厉害的加半夏，半夏这个药非常安全的。刚才张烈师兄说了，橘枳姜汤就是单纯的气实证，假如说又合上水实又有里虚了加什么呢？里虚了加参，水实了加茯苓白术，加上茯苓白术和人参就是什么方子，茯苓饮是吧。就看病理，有什么病理就用什么方子。我的一个病人，22年12月26号，谢某,来的时候说不想吃东西，胃里堵得慌，但是没有想吐的感觉，可以排除柴胡证。然后口干不喜饮，我们注意这一点，问口干不干，口干了想喝水还是不想喝水，想喝水了有可能是石膏证；不想喝水就不是里热了，可能是里面有停饮。为什么停饮还有口干呢？因为它里面有废水了嘛，津不上承导致的口干；便秘也是因为这个，这个便秘不是说什么大黄啦，麻子仁所治疗的便秘，它往往就是一个水秘，用大黄、番泻叶也能解，但是停了以后就不解了。大便好几天解一次，这种大便有个特点，不是那种干的不行的，有可能就是不成形，稀状的，可就是解不下来，这往往就是一个茯苓饮证，白术量一定要大，冯老的经验就是用到四五十克以上，大量的白术对老年性这个虚性的便秘，可以给他解决这个问题。我就给他用那个茯苓饮加大量白术，加了半夏，1月3号二诊的时候胃堵明显减轻了，见口干喜饮，他这个病理状态已经发生变化，有口干了，但是喜欢喝水，又有口苦了，口苦口干，胃里还有点儿堵，虽然轻了还是有点儿堵，这就是个什么证呢，小柴胡证出来了，又有背疼，考虑是有表症了，还有点咳嗽有表了。其实呢，他就是又感染新冠阳了，就给他用了小柴胡合了茯苓饮。为什么没用解表的方子呢，因为里面有白术有生姜，感觉这就够了，他这个表证就是一个背痛不严重，就用小柴胡合茯苓饮，喝完也就好了，很快就好了。再看下方证鉴别。

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茯苓饮和厚朴生姜半夏甘草人参汤都有腹胀，但是位置不一样。厚朴生姜半夏甘草人参汤就是在腹部，没有在胸脘部。茯苓饮还靠上在心胸部位，就是气和水的痞结，水气郁结，茯苓饮还有短气的一个状态总想深呼吸。茯苓杏仁甘草汤和茯苓饮的短气有微小的区别就是短气部位再靠上一些。厚朴生姜半夏甘草人参汤是在肚脐周围腹部胀满，茯苓饮要靠上有吐水、纳少、胀饱、气满不能食。茯苓饮和旋复代赭汤也要做一个明确的鉴别，它两的病理是不一样的。旋复代赭汤的病理不仅有里虚还有寒，气实，还有明显的症状就是打嗝儿；茯苓饮也有打嗝儿，打完嗝儿以后舒服那么一会儿；旋复代赭汤苦于打嗝儿，打完嗝儿这个难受啊，一会儿一嗝儿，一会儿一嗝儿感觉非常的苦恼，不仅打嗝，有时候还带着胃酸，胆汁就上来了，不仅这样还有便秘，一般见到便秘，返酸，打完嗝儿还难受，感觉堵的慌还挺厉害啊，就是旋复代赭汤证。这两个好鉴别，特点就是一个苦于打嗝儿，一个是打完嗝儿舒服。做一个中医大夫要想在临床上见到一个很好的疗效，就一定要一门儿深入，一定不能今天学这明天学那，今天这个秘方儿，明天又感觉那个老师讲的好，一门深入，一定是潜心的静下心来学习。我们这些师兄接触全面辩证体系都不算太早，也就两三年，在临床上都得到患者的一个很大的一个认可。所以呢，李老师这个全面辩证体系包括这个散剂，都是得到我们这个临床的验证的，希望大家都静下心来和我们一起共同学习，弘扬经方，造福人类。我今天的分享就到这里。  

来源：青竹中医直播课

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