活力健康源地

CASE：男，65岁，气短，膝关节疼痛

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间质性肺病

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“补丁”征（patchy sign）

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“主动脉包被”征（coated aorta sign），“多毛肾”（hairy kidney）

Erdheim-Chester（ECD）病

ECD是一种非常罕见的细胞来源不明的全身性非朗格罕组织细胞增多性疾病，亦称为脂质肉芽肿病，好发于中老年人，男女发病率无明显差异，病因不明，于1930年由Jakob Erdheim和William Chester首次描述。病变可累及骨骼系统和全身多个脏器，其特征是泡沫样组织细胞黄瘤样浸润，最常累及的部位是长骨的干骺端及骨干，以下肢多见。至今世界范围内有240余例此类疾病被报告,属于罕见病,极易被误诊。在2017年版WHO组织细胞疾病和巨噬-树突细胞系肿瘤分类标准中将其与朗格汉斯细胞组织细胞增多症（LCH）共同分为L组。2018年5月11日，该疾病被列入国家卫生健康委员会等5部门联合制定的《第一批罕见病目录》。

影像上，ECD表现多样，常累及骨骼。

影像学表现为下肢干骺端和骨干的双侧斑片状或弥漫性对称性骨硬化，软骨下较少受累。常累及膝关节，患者常有骨痛。影像学表现为皮质增厚，小梁变粗，髓质硬化，皮髓质分界不清。

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双膝关节、胫腓骨正位x线片示：斑片状骨质硬化（箭头所示），皮髓质分界不清。腓骨皮质增厚（粗箭头示）。

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双下肢冠状位T1加权MR图像显示，长骨内可见斑点状低信号，软骨下病变相对较轻（箭头）。

眼眶和中枢神经系统也常受累。

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冠状位T1增强：肿块弥漫性强化。

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轴位T2加权成像示眼眶内肿块呈低信号。

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轴位T1加权成像示双侧低信号软组织肿块（箭头）推压眼外肌并引起眼球突出。

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矢状位T1加权成像：T1高信号的神经垂体未见显示（箭头）

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矢状位T1WI增强：鞍内软组织强化和垂体漏斗结节状增厚（箭头）

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冠状位增强：颈内动脉海绵窦段（箭头）周围弱强化的软组织和漏斗结节

心血管受累通常表现为胸主动脉和腹主动脉周围渗出

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胸部CT增强轴位

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365站群

胸部CT增强冠状位

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胸部CT增强扫描轴位扫及腹部。可见胸主动脉和腹主动脉、主动脉弓血管和肾脏的软组织包裹（箭头）。由于广泛的腹膜后浸润引起左肾盂（黑箭）轻度积水

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典型病例

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长骨对称性的干骺端和骨干骨质硬化是ECD的典型表现

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44 岁男性，渐进性头痛 2 年余，伴有走路困难。神经眼科查体发现患者伴有右侧同向性偏盲。检查发现筛窦粘液囊肿和垂体肿块，未累及视觉通路。

2 年前的颅脑平扫 CT显示幕下水平硬脑膜增厚，局部呈结节状（红色箭头）；强化 CT显示在下幕水平硬脑膜增厚、强化（红色箭头）

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本次 CT 平扫检查，结果显示在小脑幕水平可见结节及沿小脑幕分布的增厚的硬脑膜（红色箭头），在右侧小脑幕位置可见小的钙化灶。图中所示的枕骨的形态异常为之前行病变区域组织活检所致；强化 CT 显示沿小脑幕分布的硬脑膜结节明显强化（红色箭头）

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后颅窝增厚的硬脑膜组织活检，行 HE 染色，结果显示 E 染色可见大量巨噬细胞，其内富集泡沫样脂质（黄色箭头）；CD163 染色显示在特定的免疫组化标记下巨噬细胞呈阳性（黄色箭头）

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临床表现

ECD病变可累及全身各系统，其临床表现因受累部位不同而表现各异。一般症状包括发热、乏力、盗汗、体重下降等，最主要的临床表现为骨骼疼痛。约有50%的ECD患者会有骨外的病变，受累部位包括腹膜后组织、肾脏、肺、中枢神经系统、眼眶、皮肤、心脏、乳腺、鼻粘膜和骨骼肌。

1.骨骼系统 

绝大多数ECD患者在诊断时候都有骨骼受累，以下肢骨最为常见，但仅有50％患者有骨痛表现。

2.心血管系统  

ECD病变累及心血管系统，多数患者并无明显临床表现，但如心包受累，造成大量心包积液可导致胸闷、憋气甚至心包填塞表现；病变累及冠状动脉则可造成心肌缺血样表现，如胸闷、胸痛等；弥漫性心肌受累亦有报道，可导致心功能不全或心力衰竭样表现；病变包绕肾动脉则可造成肾性高血压；病变包绕肠系膜血管可有肠道缺血表现，如腹痛等。

3.呼吸系统

大约有20%-35%的ECD患者会有肺部受累。呼吸系统受累多数患者无症状，少数患者有干咳、呼吸困难等表现。间质性肺病。

4.中枢神经系统

中枢神经系统受累可因不同部位脑实质受累而出现相应的临床表现，小脑或锥体症状，如肢体活动障碍、步态异常、意识改变等；脊髓受累可因不同受累节段而出现不同临床表现；垂体病灶则可表现为多饮、多尿，尿崩以及其他激素分泌减少相关表现。

5.眶后病变

眶后受累为ECD常见临床表现之一，表现为单侧或双侧突眼，甚至造成失明。

6.腹膜后空间/肾脏受累

腹膜后病变可类似腹膜后纤维化，若病灶包绕输尿管可造成单侧或双侧肾后性梗阻。

7.皮肤受累

皮肤病变最为常见的为黄瘤样改变，约1/3患者发生在眼睑，面部、颈部、腋窝、躯干、腹股沟亦可出现。

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病因和流行病学目前发现50％～70％的ECD患者病变组织存在着BRAFV600E突变；10％～20％患者存在着丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）信号通路中其他的基因突变（如MAP2K1，NRAS，KRAS和ARAF突变等）。ECD患者通常存在相似的炎症因子激活，如干扰素α、白介素-4（IL-4）、白介素-7（IL-7）、白介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNFα）等。因此，目前认为ECD是一种以MAPK信号通路激活为特征的克隆性血液系统肿瘤，属于一种炎性髓系肿瘤。    ECD的总体发病率不详，至今全世界约有1000例ECD报道。中老年发病多见，中位发病年龄为55～60岁，儿童病例罕见。男女发病率无明显差异。辅助检查本病的实验室检查不具有特异性。可有炎性指标升高，如血沉（ESR）、超敏C反应蛋白（hsCRP）以及血小板（PLT）和纤维蛋白原（Fbg）升高；同时可有细胞因子升高，如IL-6、IL-8和TNF-α。另外，可有受累脏器功能不全表现，如肾功能异常、内分泌异常等。影像学检查对于ECD的诊断以及疾病评估至关重要。FDG-PET-CT有助于评价疾病全身受累范围，受累脏器会有不同程度放射性浓聚表现。不同系统受累，影像学表现各不相同。①骨骼系统：骨骼X线为双侧长骨骨干的对称性骨硬化表现，骨扫描可见特征性的股骨远端和胫骨近端的放射性浓聚；②心血管系统：心电图可有短PR、传导阻滞、病理性Q波、ST-T异常等非特异性改变；心脏MRI、冠脉CTA和心脏超声可呈现心包增厚、心肌浸润、右心房占位、瓣膜反流、冠脉狭窄等改变；主动脉CTA可呈现较为典型的“主动脉套（coated aorta）”，通常表现为血管周、主动脉旁浸润；受累血管包括头臂干、颈总动脉、锁骨下动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉等；③呼吸系统：肺部CT可表现为小叶间隔增厚、实变、小囊性变、间质改变、胸膜增厚等；支气管肺泡灌洗找到特异的组织细胞；④中枢神经系统：CT或MRI上可呈现垂体柄结节、脑实质占位性病变，脊髓病变；⑤眶后病变：CT或MRI可发现眶后肿物；⑥腹膜后空间/肾脏受累：腹部CT可见较为典型的“毛状肾（hairy kidney）”表现。诊断ECD的诊断需要结合典型的临床表现、影像学特征和病理学特征。病理诊断是金标准。病理中发现组织中存在片状泡沫状组织细胞，伴有炎性细胞和多核巨细胞（Touton细胞）浸润以及纤维组织混合其中或包绕在外。组织细胞表达CD68和CD163，S100部分患者可以阳性，但不表达CD1a或CD207；电镜无Birbeck颗粒。50％～100％的ECD患者存在BRAFV600E基因突变。 鉴别诊断主要需要与其他组织细胞疾病相鉴别，如朗格汉斯组织细胞增生症（LCH）和Rosai-Dorfman病（RDD）。1.LCH LCH最常见的临床表现为尿崩、骨骼和肺的受累，与ECD患者不同，LCH的骨骼受累主要为溶骨性病变，而ECD患者骨骼受累主要为硬化性骨病。病理是鉴别诊断的金标准，LCH病灶CD1a阳性，同时电镜下可以看到特征性的Birbeck颗粒。但由于LCH与ECD发病机制中均为MAPK信号通路激活，目前发现有LCH与ECD同时存在患者，可为单一病灶中，同时有LCH和ECD的病理表现；也可为全身不同病灶，分别表现为LCH和ECD。2.RDD  与ECD病理上并无绝对的鉴别诊断标准，RDD的中枢神经系统受累表现可与ECD极为类似。典型的临床表现和骨扫描的特征以及BRAFV600E突变有助于ECD的诊断。目前尚未发现RDD患者存在BRAFV600E突变。

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